03.04.2015

Журнал "Здравоохранение", №10-2009

В ближайшие три-пять лет основные усилия и средства системы здравоохранения (с учетом демографических тенденций и кризисных условий) не должны распыляться по отдельным направлениям, как это обычно имеет место, а должны быть сосредоточены на решении трех проблем, от которых зависят благополучие и будущее страны, в том числе улучшение здоровья и трудоспособности, рост рождаемости, снижение смертности, увеличение средней продолжительности жизни (СПЖ) россиян.  

Вот эти три проблемы (или группы проблем):  
 1) проблемы материнства и детства;  
 2) развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и, соответственно, профилактики;  
 3) обеспечение качества медицинской помощи.  

Решение первой группы проблем не сводится только к материнскому капиталу, который явился слабым стимулом для матерей, и даже не к механическому повышению рождаемости. Речь идет о коренном изменении отношения к здоровью детей и подростков (особенно репродуктивному здоровью) – будущих родителей, матерей, к условиям их жизни, к воспитанию детей с тем, чтобы существенно увеличилось число здоровых новорожденных. Иначе говоря, вопрос состоит не только в количестве, но и в качестве воспроизводства. Это требует комплексных и длительных усилий, а не разовой кампании.  

Во многих странах давно поняли, что не деньги надо давать, а обеспечить семью с детьми нормальными условиями жизни. Например, во Франции, где на одну женщину приходится двое детей (в РФ – 1,4 ребенка) (чего, правда, недостаточно для простого воспроизводства и полного восполнения поколений), рождаемость растет не столько за счет, как некоторые полагают, мигрантов из бывших французских колоний (хотя и это имеет место), сколько потому, что на протяжении десятилетий на это направлена вся политика государства (помощь работающей матери в совмещении ее трудовых и материнских функций, 100% обеспечение дошкольными учреждениями и т. д. и т. п.), и люди в нее поверили.  

Примерно такая же ситуация в Скандинавских странах. Еще У. К. Кекконен (президент Финляндии с 1956 по 1981 г.) говорил, что будущее страны определяется не уровнем экономического развития, а числом детских колясок. В Швеции на каждого ребенка выделяется такое пособие, что на него может скромно существовать целая семья. В США в 2009 г. вышел закон о существенном дополнительном выделении государственных средств (32,8 млрд долл.) на медицинское страхование детей из семей с низкими доходами (имеющими не более 884 долл. на каждого члена семьи в месяц). Это позволит охватить медицинским страхованием за государственный счет почти 11 млн детей. Все эти примеры характеризуют отношение государства к детям и государственную политику в отношении перспектив развития страны.  

В нашей стране определенный рост числа рождений в последние годы обусловлен, главным образом, тем, что в репродуктивный возраст вошло многочисленное поколение родившихся в 1980-е гг., когда еже- годно рождалось от 2,3 до 2,5 млн детей, чего не наблюдалось в 1970-е и особенно в 1990-е гг., когда число рождений не превышало 1,2–1,6 млн. Всплеск рождаемости в 1980-е гг., в свою очередь, был обусловлен послевоенной компенсаторной волной рождаемости (в 1950-е гг.). Сейчас мальчики и девочки 1980-х гг. рождения вступают в брак. Естественно, число рождений увеличивается. А вот когда в репродуктивный возраст вступит малочисленное поколение родившихся в 1990-е гг., следует ожидать существенного снижения числа рождений. О том, что это демографическая закономерность, свидетельствует также факт увеличения в нынешнее время числа браков и числа разводов. Все эти процессы могут привести к росту демографической нагрузки, к уменьшению численности трудоспособного населения, что потребует кардинальных изменений в характере труда и в отношении к нему, к росту производительности труда и его стимулированию.  

Уже сейчас, по данным Росстата (2009), численность экономически активного населения в РФ ежегодно сокращается на 1 млн чел. И если раньше это сокращение частично возмещалось за счет миграции, то теперь мигранты уходят из российской экономики. В результате после выхода из кризиса в России будет отмечаться выраженный дефицит рабочей силы, а в мировой истории нет примеров экономического роста при сокращении трудовых ресурсов.  

Очевидно, что без увеличения числа здоровых новорожденных хотя бы до 70% (сейчас, по разным данным, их 15–25%) нельзя ставить вопрос о росте численности рождений.  

Для этого необходимо следующее:  
 – улучшение репродуктивного здоровья детей и подростков (эта задача комплексная, и не только медицинская, поскольку для детей и подростков необходимы организованные занятия – доступные кружки, секции, внешкольные занятия, дома творчества и т. д., способствующие замещению у них достаточно распространенных вредных привычек);  
 – снижение числа абортов и нежелательных беременностей;  
 – улучшение патронажа беременных, систематические проверки их здоровья и состояния плода;  
  - улучшение питания беременных, предупреждение у них вредных привычек (у курящей беременной масса тела новорожденного на 150–200 г меньше, а у выпивающей – на 300–350 г меньше, чем у непьющих и некурящих, не говоря уже о других возможных патологиях, например алкогольной фетопатии и т. д.);  
 – снижение частоты заболеваний у беременных, в первую очередь предупреждение железодефицитных анемий;  
 – подготовительная работа с будущими отцами и членами семьи;  
 – борьба с бедностью и маргинализацией общества, ибо в маргинальных семьях вырастет меньше всего здоровых и законопослушных детей.  

После этого (или параллельно) можно приступить к стимулированию рождаемости.  

Для этого необходимо:  
 – установить приоритеты: по территориям (в первую очередь Центральный и Северо-Западный федеральные округа), по- скольку на разных территориях эти проблемы выражены по- разному; по детям (полное стимулирование рождения третьего и последующих детей, частичное стимулирование рождения второго ребенка);  
 – борьба с бесплодием (особенно вторичным), развитие экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), так как в РФ около 15% супружеских пар бесплодны;  
 – создание благоприятного климата; пропаганда, моральные поощрения, акцент на полноценную семью;  
 – денежные выплаты и пособия беременным матерям и детям до 16 лет (в разные возраста – разные);  
 – предоставление льгот, кредитов, компенсаций.  

Нельзя также забывать о социальной поддержке будущих родителей, в том числе о таких мероприятиях, как:  
 – полное удовлетворение потребности в детских дошкольных учреждениях;  
 – восстановление пунктов питания детей дошкольного возраста;  
 – улучшение питания школьников (бесплатные завтраки и обеды, как, например, в США), восстановление школьной медицины и школьной гигиены;  
 – массовые занятия детей и подростков физкультурой;  
 – занятия по интересам в кружках, секциях, домах творчества и молодежи, создание кинотеатров для детей, организованное бесплатное посещение музеев, спектаклей и т.д.;  
 – борьба с вредными привычками у детей и подростков, борьба с беспризорностью, усиление надзора за подростками;  
 – создание возможностей для широкого получения молодыми людьми нужных профессии (развитие учреждений среднего специального образования, курсов для рабочих и т. д.).  

Из изложенного еще раз вытекает необходимость государственно- го комплексного подхода к проблеме охраны материнства и детства,что, видимо, может быть положено в основу Концепции развития здравоохранения.  

Вторая группа проблем. Необходимо вернуться к концептуальным основам ПМСП. Дело в том, что в нашей стране почему-то решили, что ПМСП – это еще один врач (врач общей практики), ведущий прием пациентов как бы вместо (или вместе) с участковыми терапевтами и педиатрами. Это, на наш взгляд, дискредитация основных идей ПМСП (от изложенных в Алма-Атинской декларации вплоть до современных представлений о ней).  

ПМСП – это прежде всего первичная забота о здоровье, т. е. в основном первичная и вторичная профилактика болезней, а затем уже оказание врачебной помощи на первом этапе. О том, какой должна быть ПМСП в нашей стране, о ее функциях, задачах (в том числе по первичной и вторичной профилатике), структуре, кадровом составе мы уже многократно писали.  

Сегодня, по данным О.М. Гусева с соавторами (2008), объем профилактической работы на уровне врача общей практики (ВОП) составляет не более 10%, при том что эта величина должна превышать половину объема его работы. Только в таком случае можно рассматривать ПМСП как низовое звено системы охраны здоровья.  

Цели ПМСП – не столько излечение больных, сколько сохранение и укрепление здоровья прикрепленного населения, а также возможно раннее выявление заболеваний. Это будет способствовать снижению уровня тяжелых острых и хронических болезней и, соответственно, снижению нагрузки на узкоспециализированную и дорогостоящую вы- сокотехнологическую помощь. Однако развитие в стране ПМСП в целом и общих врачебных практик (ОВП) в частности, к сожалению, осуществляется крайне медленно и сопровождается активным или пассивным сопротивлением, что связано с недостатками разъяснительной работы и слабым обучением руководителей всех звеньев здравоохранения на- чиная с Минздравсоцразвития России.  

Так, по данным Федерального регистра медицинских и фармацевтических работников, в стране насчитывается всего 6300 ВОП, в то время как потребность в них в 6–7 раз больше. Почему-то ошибочно считается, что развитие ПМСП, в том числе общей врачебной практики, возможно только на селе и только для взрослого населения. Вместе с тем сравнительный анализ работы ВОП (даже в усеченном понимании и в неполном виде) и участковых терапевтов, проведенный в разное время и разными исследователями, показал, что альтернативы повсеместному становлению ОВП просто не существует.  

Р.С. Швецова (2009) показала, что у ВОП значительно выше охват диспансеризацией, ниже заболеваемость с временной и стойкой утратой трудоспособности, намного ниже уровень госпитализации пациентов и вызовов скорой медицинской помощи, существенно выше уровень удовлетворенности пациентов. Отдельно на примере пациентов с артериальной гипертензией 1-й степени показано, что у ВОП свыше 90% таких пациентов состоит под диспансерным наблюдением, а у участковых терапевтов – всего 20%. Вот почему, в том числе, и развивается хронизация патологии с соответствующими последствиями и для пациентов, и для медицинских учреждений.  

Вместе с тем роль ВОП в диспансеризации населения пока крайне незначительна. Так называемая дополнительная диспансеризация (ДД) создает иллюзию давно ведущейся большой основной работы (которой практически нет), а дополнительная диспансеризация – как бы довесок к этой деятельности. Несмотря на значительные усилия и высокий уровень курации национального проекта “Здоровье”, охват дополнительной диспансеризацией составил всего 22% от контингентов, подлежащих ДД, а почти 80% населения ничего о ней не знают (А. Ослон, 2009), данные о ней не анализируются.  

Средняя нагрузка на одно ЛПУ (а в программе участвует 3,5 тыс. медицинских учреждений) – 1560 человек, т. е. меньше, чем жителей на одном врачебном участке. В то же время все это не является диспансеризацией (т. е. системой перманентного обследования и оздоровления) – это лишь разовые профилактические осмотры, проводимые нередко без участия узких специалистов, без лицензий (40% ЛПУ не имеют соответствующих лицензий), с применением малоинформативных тестов при достаточно высоких затратах (от 1100 до 2200 руб. при нормативе ОМС для дополнительной диспансеризации в 974 руб.). Из изложенного следует, что возможности для совершенствования этой системы и повышения ее эффективности (имеется в виду соотношение результатов и затрат) далеко не исчерпаны.  

Нередко возникает вопрос, почему в развитых странах Запада не применяется диспансерный метод. С одной стороны, этот метод является и прерогативой, и достоянием отечественного здравоохранения, хотя он был бы полезен и для других стран. С другой стороны, там нет острой необходимости в нем, поскольку в этих странах достаточно хо- рошо и в большинстве стран правильно развиты первичная медико- санитарная помощь и общие врачебные практики. Все это подробно обсуждалось на очередном постоянно действующем семинаре в Государственном университете – Высшей школе экономики, который наряду с Общественной палатой РФ постепенно становится центром обсужде- ния многих проблем демографии, здоровья и здравоохранения.  

Большая часть работы в ПМСП и ОВП должна выполняться специально подготовленными средними медицинскими работниками. По данным Всемирного банка, чем выше жизненный уровень населения, тем выше потребность в медицинских сестрах. Медицинские сестры должны не только готовить пациента к приему врачом. Они как само- стоятельный институт должны осуществлять патронаж, вызовы на дом (приглашая врача в случае необходимости), вести школы здоровых и пациентов, проводить манипуляции в соответствии с должностными обязанностями. В результате с врачом общей практики должны работать как минимум один фельдшер, три медсестры, два младших медицинских работника, два разнорабочих (один из них – водитель) и сестра- хозяйка.  

Еще Дж. Тиллмон (1961) говорил, что заработная плата – мерило уважения, с которым общество относится к данной профессии, тем самым увязав престижность профессии и зарплату. В нашей стране в этом плане большое поле для совершенствования. О том, какой должна быть заработная плата врачей и как ее дифференцировать и увязать с ре- зультатами работы, мы уже писали. При этом одновременно нужно вводить систему отбора к врачебной специальности (не каждый может быть врачом, а сданные успешно вступительные экзамены по химии или физике не гарантируют того, что из абитуриента может получиться хороший врач), ведь врачу доверены самые главные ценности – здоровье и жизнь пациентов. Необходимо внести коррективы в подготовку врачей (от массовой к индивидуальной, от по предметного обучения к проблемно- предметному).  

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи финансируется из средств бюджета и средств ОМС, а все что сверх нее – должно быть оплачено самим пациентом или за счет добровольного медицинского страхования (ДМС). Но, как это принято во многих странах (Великобри- тания, Голландия, Германия, Австрия и др.), нужно делить не виды и объемы помощи на бесплатные и платные, а людей – по доходам и возможностям.  

Люди получают медицинскую помощь по одним и тем же стандартам, но за счет разных финансовых источников, которых, по крайней мере, три группы: бюджет, средства ОМС, средства ДМС. Платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, превращающих медицину в бизнес, не должно быть вообще. О том, что врачи оказывают медицинскую помощь, а не услуги, мы уже писали.  

И наконец, третья группа проблем, или третье приоритетное направление развития здравоохранения, – обеспечение качества медицинской помощи. На этом направлении уже допущено столько ошибок, что впору вернуться к первоисточникам современной системы обеспечения качества. Согласно международному стандарту ISO 8402, качество – это совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые определяют их способность удовлетворять установленные и предполагаемые требования. Если это универсальное определение применить к медицинской помощи, как это сделано в Глоссарии (Россия – США, 1999), то качество медицинской помощи представляет собой множество характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню развития медицинской науки и технологии. Из этого определения следует, что качество ориентировано не на врача и не на медицинское учреждение, а на пациента и его удовлетворение, и оно должно основываться на современных достижениях медицины и современных технологиях.  

К характеристикам качества как многофакторной проблеме относятся доступность, адекватность, преемственность, действенность, результативность, своевременность, безопасность, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и др. Если медицинская помощь, скажем, неадекватна или небезопасна, то ни о каком качестве не может быть и речи.  

Говоря о качестве, следует различать три крупные задачи: оценку, обеспечение, управление. Оценка, экспертиза, аудит, контроль, надзор – это начальный этап работы, но если на этом этапе все заканчивается (без рекомендаций по обеспечению качества, по его улучшению, по применяемым технологиям, по управлению этим процессом), как это нередко имеет место, то эта работа практически бесполезна. Обеспечение качества – это, главным образом, проблема адекватного ресурсного обеспечения, профессиональной компетентности и подготовленности медицинских работников, применения адекватных технологий. Проблема управления включает в себя как оценку, так и обеспечение качества. Не случайно знаменитая триада А. Донабедиана включает в себя ресурсы (или обеспечение), технологию (деятельность или процесс) и результат. Для того чтобы оценить каждый из трех компонентов качества, необходимо иметь соответствующие стандарты.  

Стандарт представляет собой нормативный документ, регламентирующий набор правил, норм и требований к объекту стандартизации, утвержденный компетентным на то органом.  

Стандарт качества (Quality standard of Health Care) – реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень качества медицинской помощи.  

Вначале, как отмечалось, оцениваются результаты применяемых технологий, лечения и деятельности в целом. Для этого на разных уровнях (врач – пациент, группы пациентов, отделение, ЛПУ, территориальное здравоохранение) должны быть разработаны соответствующие индикаторы, которые сами по себе, без утвержденных стандартов, практически ни о чем не говорят.  

Например, в Великобритании используются следующие индикаторы качества, характеризующие доступность медицинской помощи на территории:  
 – длительность ожидания плановой операции;  
 – сроки ожидания скорой помощи и бригады интенсивной терапии;  
 – соотношение ожидающих операции пациентов и госпитализированных;  
 – сроки задержки выписки и т. д.  

Для оценки каждого индикатора разработаны нормативно утвержденные стандарты. Покажем это на примере больных гипертензией. Например, одним их индикаторов качества для них в амбулаторных условиях может служить доля больных с АД 160/90 мм рт. ст. и выше, которым проведено повторное измерение АД в течение трех месяцев, а стандарт устанавливает количественные значения этого индикатора: минимум у 90% больных с АД 160/90 мм рт. ст. и выше должны быть проведены повторные измерения АД в течение трех месяцев.  

Стандарты такого типа широко применяются во многих странах. Они служат основанием (в случае несоответствия) для анализа самой деятельности (технологии или процесса) и принятия соответствующих решений. Эти стандарты достаточно жесткие и имеют чрезвычайно малую степень свободы.  

Теперь о технологиях. Стандарты на некоторые из них должны быть не только жесткими, законодательно утвержденными, но и постоянно контролируемыми. Это относится к технологии производства лекарственных средств, медицинской техники, изделий медицинского назначения, бактерийных и вирусных препаратов, вакцин и сывороток.  

Медицинские стандарты клинических технологий не настолько обязательны. Во-первых, они базируются на оптимальных клинических рекомендациях или руководствах. Во-вторых, клинические рекомендации должны основываться на доказательной медицине, а доказательная медицина, в свою очередь, проистекает из клинической эпидемиологии, позволившей статистически увязать результаты лечения с применяемыми технологиями.  

Клиническая эпидемиология как отрасль медицинской науки сформировалась в 1980-х гг. в США, затем получила свое развитие в Оксфордском университете Великобритании (Ян Чалмерс), в Мак-Мастерском университете Канады, где возникло название Evidence-Based Medicine (медицина, основанная на доказательствах, которые мы сократили до доказательной медицины) и в других странах. В России клиническая эпидемиология в силу ряда причин (нестыковка между владеющими методами статистического анализа и клиницистами) не получила должного развития, чем, возможно, и обусловлены существующие недостатки в разработке и применении медицинских стандартов, в обучении по проблемам качества медицинских работников, в том числе принципам работы в команде.  

Руководства (или клинические рекомендации) внедряются для улучшения качества медицинской помощи, для более рационального планирования и особенно использования ресурсов, для обучения медицинского персонала, для минимизации врачебных ошибок и судебных исков. Они регламентируют порядок оценки, контроля, экспертизы и аудита качества медицинской помощи, составления функциональных обязанностей медицинских работников, нивелирование влияния различных клинических школ и направлений. На их основе составляется перечень лекарственных препаратов, изделий медицинской техники, определяется их первоочередная необходимость. Эти руководства способствуют улучшению информационного обеспечения клинико-организационных процессов, организации всей работы, улучшению внутреннего и внешнего взаимодействия, а также морального климата, сплоченности коллектива.  

Основные механизмы внедрения клинических рекомендаций (руководств) – непрерывное обучение персонала, врачебные конференции, семинары, тренинги, работа в команде, информационные и методические материалы, мотивация (руководителей, клинического персонала, страховщиков, работодателей, пациентов), информирование пациентов (общества).  

В основу медицинского стандарта должны быть положены апробированные клинические рекомендации. Например, при разработке си- стемы медицинских стандартов для амбулаторной и стационарной помощи в Украине в рамках проекта ТАСИС (2005–2006 гг.) за основу были взяты клинические рекомендации National Institute for Clinical Exellence (NICE) из Великобритании, название которого можно перевести как Национальный институт клинических преференций (или Национальный институт совершенствования клинического мастерства). На протяжении двух лет шла непрерывная работа по обучению различным аспектам качества.  

В РФ медицинские стандарты утверждаются на федеральном уровне, однако во многих медицинских учреждениях их выполнить невозможно из-за отсутствия необходимых технических средств, что противоречит определению качества медицинской помощи. Росздравнадзор регулярно проводит проверку исполнения этих стандартов. На наш взгляд, основные недостатки заложены в самой методологии разработки стандартов.  

Дело в том, что имеется два подхода к разработке стандартов: они могут быть дифференцированными (по типам ЛПУ) или едиными. Дифференциация стандартов требует обязательной маршрутизации пациентов по уровням оказания медицинской помощи и типам ЛПУ в виде соответствующих показаний, так как, например, сейчас больные пнев- монией могут лечиться где угодно – от сельской участковой до областной клинической больницы.  

Наиболее простой вариант – создание единых национальных стандартов, но они должны не просто утверждаться, а являться минимально достаточным уровнем медицинской помощи с пользой для пациентов, ниже которого опуститься недопустимо. В территориях и в ЛПУ на их основе должны разрабатываться локальные клинические протоколы, которые, с одной стороны, должны быть выше национальных стандартов, а с другой – учитывать возможности конкретных медицинских учреждений.  

Иначе говоря, национальный стандарт качества медицинской помощи должен утверждаться и отражать минимально допустимый уровень медицинской помощи (рекомендуемый для пациентов). Медицинская помощь, оказываемая повсеместно, должна быть выше этого уровня. Оптимальный стандарт утверждать бесперспективно – он не для всех достижим. То же самое относится и к усредненным стандартам, хотя и те и другие могут выступать в роли ориентиров, к которым необходимо стремиться. Мировая практика свидетельствует о том, что стандарты должны носить не нормативный, а скорее рекомендательный характер. Именно с этой точки зрения следует рассматривать уже утвержденные стандарты оказания различных видов медицинской помощи для отдельных групп пациентов.  

Здесь нелишне заметить, что и клинические рекомендации (руководства), и медицинские стандарты во многих странах мира широко обсуждаются, разрабатываются профессиональными медицинскими сообществами на основе доказанных мировой практикой технологий и результатов и затем, в случае необходимости, утверждаются компетентным органом. К сожалению, в нашей стране дело с профессиональными медицинскими организациями обстоит далеко не блестяще: мало того что они недостаточно развиты и не всегда соответствуют своему назначению, так они еще нередко конфликтуют между собой. Вот почему, видимо, настала необходимость объединения усилий и создания в стране единой Врачебной палаты (по образцу и подобию немецкой).  

К вопросам обеспечения качества и, соответственно, управления им относятся также сертификация, лицензирование и аккредитация. Определимся с этими понятиями. Диплом свидетельствует о том, что его обладатель получил высшее медицинское образование, но, согласно мировой практике, он не дает права на самостоятельную работу. Сертификат – документ, подтверждающий то, что его обладатель является специалистом в той или иной области, прошел соответствующее обучение, получил необходимые знания и доказал это. Сертификация – необходимое условие для получения разрешения на деятельность, т. е. для лицензирования.  

В большинстве стран мира лицензию, т. е. разрешение на деятельность, получает не учреждение (как у нас), а врач. При этом, с одной стороны, повышается ответственность врача перед пациентами, а с другой – врач может быть защищен путем страхования риска его профессиональной деятельности. Лицензия как бы способствует охране интеллектуальной собственности врача, и он должен подтверждать лицензию с определенной периодичностью (лучше один раз в три года, что соответствует периоду обновления медицинской информации).  

Лицензировать учреждения нельзя. К примеру, учреждение получило лицензию на оперативное вмешательство при аппендиците, а врач, выполнявший такие операции, уволился. Медицинские учреждения должны аккредитовываться, т. е. периодически доказывать, что они обладают всеми необходимыми условиями для того, чтобы врач, имеющий лицензию, мог там нормально работать. Такая система существует по- всюду, но, на наш взгляд, наилучшие критерии и стандарты для аккредитации, несущей скорее добровольный характер, разработаны в США в Объединенной комиссии по аккредитации медицинских организаций (JCAHO) в Чикаго, которые после соответствующей адаптации могут быть использованы и в нашей практике.  

Первое издание Руководства по аккредитации больниц вышло в свет в подробном виде в 1999 г., а в сокращенном – в 2000 г. В этих достаточно обширных материалах изложены не только индикаторы и стандарты для аккредитации, но и правила и процедуры их применения.  

Таким образом, проблема повышения качества медицинской помощи, как одна из наиболее приоритетных для отечественного здраво- охранения, является комплексной. Для ее решения требуются систематические усилия, контроль и надзор, непрерывное образование (от младшего медперсонала до высших лиц в здравоохранении).  

Обучение должно быть модульным, что уже разработано, а тренинги – с закреплением практических навыков. Но начинать это обучение следует с руководителей разного уровня, ибо без них или без их содействия и заинтересованности продвижения в этом направлении не про-изойдет. Об этом свидетельствует обучение руководителей по проблемам оценки и управления качеством медицинской помощи. При этом можно опираться на опыт многих международных организаций (ISO, медицинские ассоциации и врачебные палаты, ВОЗ, Международное общество по обеспечению качества медицинской помощи – ISQua, Европейское общество – EquiP, международные базы данных, Кокрановские сообщества), а также на опыт отечественных сообществ (Всероссийское общество качества (ВОК) и его комиссия по медицинской по- мощи, общество по доказательной медицине и т. д.).  

Видимо, в настоящее время имеется острая потребность в создании Российской ассоциации по качеству медицинской помощи, основу которой может составить упомянутая комиссия ВОК. Эта ассоциация должна быть представлена в соответствующих международных организациях, что обеспечит широкий обмен имеющимися наработками в этой области.